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医疗保险制度运行中存在的问题及对策
】发布人:张永轩  来源:郑州市审计局   时间:2016-11-07  浏览 人次

 

医疗保险制度是社会保障体系的重要组成部分,主要用于承担参保人员的部分医疗费用,以保障广大参保人员的基本医疗需求,并缓解看病难、看病贵的问题。目前,我国的医疗保障制度根据享受对象可以分为城镇职工医疗保险(以下简称职工医保)、城镇居民医疗保险(以下简称居民医保)和新型农村合作医疗保险(以下简称新农合)三项。近年来,在各级党委、政府的重视支持下,医疗保险制度逐渐健全、完善,但在运行中仍存在一些问题,亟须纠正和解决。

一、医疗保险制度运行中存在的问题及原因分析

一是重复参保(合)现象普遍存在。财政要对每个参保(合)的人员投入相应的财政补贴,但由于我国人口流动性大,如:农民工、大学生等,这些特殊人群会先后在多个地方多次参加医保或新农合,导致国家重复投入、重复建设情况比较严重。

二是监管不到位。有些医保主管部门及经办机构因人员、手段有限,对定点医疗机构只能依靠线索举报或临时检查来实施监督。监管不力、监督不到位导致医院超标准或重复收费、药品违规加价、过度医疗、挂床住院等违规现象普遍存在。

三是审核把关不严。医保主管部门及经办机构对定点药店,特别是对重症慢性病定点药店及重症慢性病准入审核把关不严,导致定点药店、重症慢性病定点药店设置过多、管理不规范,不符合重症慢性病条件人员享受待遇等问题比较严重。

四是大多数符合条件的人员未享受到大病保险报销待遇。近几年,参保人员在参加基本医疗保险的同时,主管部门还为其办理了大病保险,即患者在享受基本医疗保险报销后自付金额达到一定额度的,可进行二次报销。但由于该项政策宣传不到位,大多数患者不知道可以向保险公司提供相关资料进行二次报销,导致大病保险政策未充分发挥其应有的作用。

二、解决对策

一是尽快落实国家政策,尽早整合城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗两项制度,建立统一的城乡居民基本医疗保险制度。

二是加大监督检查力度,人社、卫生、审计、物价等部门在执法过程中应加以关注,对发现的违规现象要坚决制止并严肃处理。

三是建立统筹区内大病保险即时结算制度,加强对医保具体政策的宣传解释,简化办理程序,方便群众就医和报销。